O ano de 2018 se abre para nós, cidadãos e analistas lacanianos, com um convite claro e enfático a nos posicionarmos eticamente em relação à sombra segregativa que se adensa uma vez mais sobre nossas políticas públicas. No apagar das luzes do ano que passou, em 14 de dezembro de 2017, o Sistema Único de Saúde sofreu um duro golpe. Naquela data foi aprovada pela Comissão Interina Tripartite (CIT), sem discussões democráticas e públicas de controle social, uma drástica, porém camuflada alteração das diretrizes da Política Nacional de Saúde Mental. Esta política, até então orientada pela lei da Reforma Psiquiátrica 10.216/2001⁴, é internacionalmente reconhecida e elogiada como legislação coerente com as diretrizes da Organização Mundial de Saúde e com a Declaração Mundial dos Direitos Humanos.

Urge que possamos entrar nesse debate de forma esclarecida, discernindo entre uma miríade de opiniões parciais que encobrem conflitos de interesse, a fim de elucidarmos a quais orientações respondem as alterações políticas aprovadas. Por que, afinal, os principais nomes da Reforma Psiquiátrica, além do Conselho Nacional de Saúde, do Conselho Federal de Psicologia, da Associação Brasileira de Saúde Mental entre diversos outros órgãos e instituições, inclusive o Conselho da Escola Brasileira de Psicanálise, se posicionaram de forma contrária à atual proposta?

A resolução com novas diretrizes⁵ da Política Nacional de Saúde Mental apresentadas pelo Coordenador Nacional de Saúde Mental, Quirino Cordeiro Junior, e pelo Ministro da Saúde, Ricardo Barros, tem um falacioso aspecto humanitário que urge esclarecer. Se, à primeira vista, os argumentos do Governo em favor da alteração das diretrizes aparentam ser tão inclusivos e bem-intencionados – ao vetarem a ampliação de leitos psiquiátricos e defenderem a estratégia multidisciplinar, reafirmando e enaltecendo o trabalho territorial realizado pela Reforma –, um exame mais atento nos revela a orientação que subjaz a esses argumentos.

Há uma ética política por trás do discurso burocrático que obscurece os interesses tácitos com malabarismos semânticos que podem ludibriar e confundir desde o público leigo até os profissionais, menos advertidos, que trabalham na Rede de Atenção Psicossocial. Está em curso uma manobra orçamentária ardilosa e sutil. Afinal, ainda que as novas diretrizes não se oponham frontalmente à Lei 10.216/2001, elas o fazem de modo enviesado, viabilizando o incremento da destinação de recursos para dispositivos e entidades que se orientam pelo isolamento social. A implementação de uma política pública não se realiza sem o investimento orçamentário, logo, mais do que percorrer a cadeia semântica que essa nova política tão bem assimilou e da qual faz uso, é preciso questionar para onde se destinam suas prioridades financeiras. É o que tentamos fazer aqui.

Nosso objetivo é elucidar as questões que estão em jogo nessas alterações, ao discutirmos cada um dos doze artigos que compõem o conjunto das novas diretrizes da Política Nacional de Saúde Mental. Contrapomos aos artigos das diretrizes dois documentos posteriores, que sucederam sua aprovação. São eles: a Resolução⁶ do Conselho Nacional de Álcool e Drogas CONAD 01/2017, emitida em 19 de dezembro de 2017, que redefine as diretrizes da Política Nacional de Drogas e a proposta das “Ações de fortalecimento da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)⁷” apresentada pelo Ministro da Saúde Ricardo Barros em 22/12/2017, onde são detalhadas as destinações orçamentárias para o ano de 2018.

Esse debate interessa à Escola Brasileira de Psicanálise na medida em que seus analistas não se eximem de sua posição ética em relação à civilização. Trata-se de dimensionarmos e discernirmos, por trás dessa cortina de fumaça, o que está de fato acontecendo, a fim de que possamos afirmar e defender o trabalho realizado por muitos, nas diversas instituições onde a psicanálise aplicada responde, por seus efeitos e incidência, neste momento em que somos ameaçados pelo retorno de uma lógica antimanicomial.

Na “Alocução sobre as psicoses da criança”⁸, Lacan (1970/2003, p. 361) aponta para o ponto de conjunção entre a civilização e a posição ética do analista quando nos provoca e implica nos desarranjos próprios ao nosso tempo ao interrogar “como responderemos, nós, os psicanalistas, à segregação trazida à ordem do dia por uma subversão sem precedentes”.⁴ Que respostas poderemos dar, enquanto Ação Lacaniana que se infiltra nos tecidos discursivos da cidade, a essa onda segregativa que já nos alcança?

DIRETRIZES DA NOVA POLÍTICA DE SAÚDE METAL
Art. 1 – Estabelecer as diretrizes para o funcionamento da RAPS. Considera-se sendo componentes da RAPS os seguintes pontos de atenção:
- Atenção básica
- Consultório na Rua
- Centros de Convivência
- Unidades de Acolhimento (Adulto e Infanto-Juvenil
- Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT) I e II
- Unidades de Referência Especializada em Hospitais Gerais
- Centros de Atenção Psicossocial em suas diversas modalidades
- Equipe de Assistência Multiprofissional de Média Complexidade em Saúde Mental
- Comunidades Terapêuticas
- Hospitais Psiquiátricos Especializados

Comentário
No artigo primeiro das novas diretrizes encontramos a apresentação da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) e seus diversos serviços. O primeiro ponto que precisamos destacar é que, nas modificações propostas pelo atual governo, os Hospitais Psiquiátricos passam a integrar a RAPS, em frontal desacordo com a Lei 10.2016/2001. A lei da reforma prevê justamente a reversão da priorização dos recursos financeiros, antes destinados à rede hospitalar, para a rede de atenção substitutiva às internações, composta por serviços de base territorial e comunitária, como os Centros de Atenção Psicossocial em suas diversas modalidades, Centros de Cultura e Convivência, as Equipes da Atenção Básica, os Consultórios na Rua, as Unidades de Acolhimento, as Residências Terapêuticas, a Geração de Renda e Trabalho, os Núcleos de Apoio à Saúde da Família, entre outros.

O que acontece aqui, conforme comentaremos mais detidamente nos artigos 5, 9 e 11, é que a destinação orçamentária se torna viável pela inclusão na RAPS de “serviços” que afrontam o princípio territorial e a base comunitária de trabalho. Um exemplo claro de como a aprovação das diretrizes abre precedentes para a desarticulação de toda uma rede de cuidados: ainda que o texto das diretrizes não esclareça a destinação orçamentária, o que ele faz é legitimar uma lógica segregativa para, em seguida, especificar em portarias como essa mudança se efetivará na prática. Prova disso é o pronunciamento do Ministro da Saúde, Ricardo Barros, em 22 de dezembro de 2017, oito dias após a aprovação das diretrizes, anunciando o planejamento orçamentário divulgado sob o título “Ações de fortalecimento da Rede de Atenção Psicossocial”⁹.
O título cinco vem acompanhado do anúncio de investimento anual no valor de 70 milhões para a Rede de Atenção Psicossocial (aí se incluem as diferentes modalidades de CAPS, as Residências Terapêuticas, Unidades de Acolhimento, etc), ao passo que o investimento previsto apenas para os Hospitais Psiquiátricos contabiliza quase isso, somando 60 milhões por ano. A quantia destinada às Comunidades Terapêuticas, contudo, atinge o total de 100 milhões anuais.
Afinal, onde está o fortalecimento da Rede? Na prática, a prioridade será conferida não ao trabalho de base territorial e comunitária, mas aos Hospitais Psiquiátricos e às Comunidades Terapêuticas, em detrimento de todos os demais serviços da rede. Tanto os Hospitais Psiquiátricos quanto as Comunidades Terapêuticas propõem o isolamento social prolongado como base intrínseca de seu funcionamento e, portanto, estão em desacordo com a lei da Reforma.
O segundo ponto que não podemos deixar de estranhar é que não há qualquer menção a pelo menos quatro dispositivos que até então integravam a RAPS: os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) e ao Programa de Volta pra Casa, a Geração de Renda e Trabalho e os Serviços do Componente Atenção Residencial de Caráter Transitório. A ausência desses serviços como pontos de atenção da rede de cuidados tem em comum com o investimento maciço nos leitos hospitalares e de Comunidades Terapêuticas a lógica de segregação. Qual é o ponto cego desse artigo? É que, ao silenciar sobre um conjunto de dispositivos, resta uma margem obscura, que coloca em cheque a possibilidade mesma de suas existências. Como receberão recursos se não estão tecnicamente aprovados na composição da rede?
Outro ponto bastante criticado e polêmico é a reinclusão dos Ambulatórios na RAPS, agora com o nome de “Equipe de Assistência Multiprofissional de Média Complexidade em Saúde Mental”. Eles haviam saído da RAPS e agora retornam, conforme discutiremos mais detidamente no artigo 6.
Em resumo, por uma via, há a inclusão na RAPS dos Hospitais Psiquiátricos e das Comunidades Terapêuticas, que originalmente não a integravam, justamente por funcionarem na contramão do trabalho de desinstitucionalização previsto pela Reforma Psiquiátrica. Por outra, o primeiro artigo desinveste e ignora serviços importantes de base territorial. Parece tratar-se de uma mesma estratégia de enfraquecimento da rede, que aposta em serviços baseados no isolamento e na institucionalização, implementada por duas vias distintas.

Art. 2 – Habilitar e incentivar todos os serviços da RAPS que estejam tecnicamente aprovados pela Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas (CGMAD) e garantir a continuidade do financiamento das obras de serviços desta Rede que também estejam tecnicamente aprovados.

Comentário
Em relação ao artigo segundo das novas diretrizes, cabe uma ressalva importante. É a primeira vez, desde a promulgação da Lei 10.216/2001, que se aprova no Brasil uma política desta proporção, com diretrizes tão contrárias às deliberações das Conferências Nacionais de Saúde Mental e de Direitos Humanos. Contudo, não se trata de uma ação pontual, mas de um movimento em curso, que vem tomando corpo nas políticas públicas há alguns anos.
Primeiro houve a inclusão¹⁰ das Comunidades Terapêuticas na RAPS, aprovada em 2012, no Governo Dilma, tendo como coordenador Roberto Tikanori. Contudo, apesar de as Comunidades Terapêuticas já estarem presentes na RAPS, elas ainda não recebem pagamento das Secretarias da Saúde, mas sim um “incentivo financeiro”, sendo que o maior montante chega por meio das Secretarias de Desenvolvimento Social, uma vez que não estão tecnicamente aprovadas pelo Ministério da Saúde. Na prática, o que esse artigo passa a viabilizar é o credenciamento e o investimento direto e legitimado para estes locais privados de orientação religiosa.
Não obstante, há uma mudança radical em curso no tocante à política de álcool e drogas que não podemos desconhecer. Afinal, para sustentar o financiamento das Comunidades Terapêuticas, cujo funcionamento se pauta na abstinência total do uso de substâncias psicoativas, é preciso infringir a Política Nacional de Álcool e Drogas¹¹, até hoje orientada pela estratégia da Redução de Danos, que não coloca a droga nem a abstinência no centro do tratamento.
Assim, quatro dias após a aprovação das diretrizes, em 19 de dezembro, o Conselho Nacional de Políticas sobre Álcool e Drogas (CONAD) propôs o “realinhamento” da política que redefine a orientação central do seu funcionamento. Ele preconiza alterações como “a promoção da abstinência”, afirmando levar em conta “a posição majoritariamente contrária da população brasileira quanto a iniciativas de legalização das drogas”.
No mais, o CONAD sublinha que se pautará nos “estudos técnicos e outros elementos produzidos pela comunidade científica, capazes de avaliar as práticas atuais e apontar caminhos para a efetiva e eficaz utilização dos recursos disponíveis”. Quais serão os estudos técnicos? Aqueles que o artigo10 afirma subsidiar a fim de implantar “Programas de Prevenção ao Uso de Álcool e outras Drogas para Adolescentes e Jovens”(art. 10).
Ora, a conjuntura geral dessas mudanças não nos aponta, muito claramente, sua orientação? Assistimos ao retorno do saber de uma psiquiatria biológica que desconsidera a multiplicidade de fatores imbricados no sofrimento psíquico e se foca, primordialmente, nos distúrbios cerebrais em coalescência com as terapias comportamentais e a ênfase na abstinência. Qual será a margem de trabalho possível no campo das toxicomanias, praticada pela orientação psicanalítica nos serviços públicos?

Art. 3 – Pactuar diretrizes clínicas para linhas de cuidado da RAPS

Comentário
Temos aqui mais uma diretriz evasiva, que deixa em aberto, para as portarias que se seguirão, a definição dos fluxos de rede e orientações de trabalho. Ainda que, no momento, não tenhamos elementos suficientes para esclarecer como se efetivarão as mudanças asseguradas por este artigo, o pano de fundo que enquadra a alteração das diretrizes não nos abre uma perspectiva animadora.

Art. 4 – Pactuar critérios de acompanhamento e monitoramento da RAPS, com metas, indicadores qualitativos e quantitativos, estimulando ainda a adequada regulação do acesso dos usuários aos diferentes pontos da rede.

Comentário
Pelo menos dois pontos saltam aos olhos no artigo quatro. O primeiro se refere a seu caráter avaliativo, revestido de roupagens científicas, a serviço do discurso do Mestre, que pretende endossar algo como: “estabeleceremos a ‘adequada regulação’ do que não funciona”. A primeira pergunta, portanto, incide sobre os critérios avaliativos que pautarão o funcionamento da rede de atenção psicossocial na atual conjuntura política.

Por outro lado, devemos ter em mente que os Centros de Atenção Psicossocial foram pensados como “ordenadores” da rede, ou seja, funcionam com o acolhimento aberto à população, sem que sejam necessários quaisquer encaminhamentos, sendo o próprio CAPS o serviço que se encarrega das articulações de território. Ou seja, são os CAPS quem realizam a referida “regulação do acesso”. O CAPS funciona como ponto central da rede que, com atenção primária, compartilha os casos com os Consultórios na Rua, avalia critérios clínicos de internação, funcionando como “centro nervoso” e permeável às particularidades de cada território. Nas palavras de Célio Garcia¹² (2011, p. 9) os elementos da Rede “estão a serviço de uma maior flexibilidade, sempre mais ampla do que se havia previsto. A rede das redes é inacabada e funciona no regime do um por um” e o CAPS desempenha aí sua função.

Além disso, não podemos nos esquecer de que os CAPS III, aqueles que contam com leitos de acolhimento noturno, são pensados como modelos de atenção à crise. Assim, nos perguntamos: Será de interesse do governo manter a autonomia dos CAPS em relação ao seu mandato tanto de dispositivo de atenção à crise, quanto de ordenador da rede que se incumbirá da realização dos encaminhamentos para leitos psiquiátricos e comunidades terapêuticas? Não estará imbuído aí, neste artigo, justamente esse remanejamento que retira do CAPS seu mandato? Se esse funcionamento potente, ainda que por vezes falho e permanentemente inacabado, for substituído, o que virá em seu lugar?

Art. 5 – Vedar qualquer ampliação da capacidade já instalada de leitos psiquiátricos em hospitais especializados, conforme registro do CNES nesta data, reafirmando o modelo assistencial de base comunitária.

Comentário
Esse é um dos artigos mais ardilosos das diretrizes, que expressamente reafirma “o modelo assistencial de base comunitária”, numa espécie de elogio a um dos principais fundamentos da Reforma, que é a aposta na criação de redes locais que permitam a cada um recriar seus laços em meio ao próprio tratamento. Contudo, se ele afirma “vedar a ampliação” de leitos, essa restrição não se refere à ocupação do número de leitos nos hospitais previamente credenciados, muito menos ao fechamento destes, mas à expansão da “capacidade já instalada”. Isso significa que hospitais psiquiátricos de grande porte que tiveram a ocupação de seus leitos significativamente reduzida num intenso e árduo trabalho realizado em mais de trinta anos de desinstitucionalização, voltam a poder ocupar sua capacidade original, que é justamente a “capacidade instalada”.

Poucos dias após a aprovação das diretrizes, em 22 de dezembro de 2017, o Ministério da Saúde apresentou os detalhamentos orçamentários de 2018 no documento “Ações de fortalecimento da rede de atenção psicossocial”¹³. Trata-se de importante incentivo à lógica hospitalocêntrica, que anuncia a atualização do valor das diárias nos hospitais psiquiátricos sob o argumento da qualificação do atendimento, que, como dissemos, destinará 60 milhões anuais para o incremento do setor, composto majoritariamente por instituições privadas.

Na prática, abandona-se a estratégia de redução de leitos e abandona-se também o pagamento diferenciado como forma de desestímulo às internações. Até então, quanto maior o número de leitos, menos o hospital recebia por leito. Na medida em que os leitos eram reduzidos, o pagamento por leito aumentava. Esta política está em vias de se extinguir e, em lugar dela, o que encontramos é o incentivo à ocupação máxima dos leitos, juntamente com o reajuste de valor do leito.

Vale observar também que, de acordo com informações fornecidas no site da Associação Brasileira de Saúde Mental¹⁴, o aumento da diária para hospitais psiquiátricos é anunciado “como única medida de “qualificação” destas instituições. Porém, o mecanismo de fiscalização previsto – PNASH Psiquiatria – será extinto”. Como será avaliada a qualificação dessas instituições?

Art. 6 – Aprovar a criação de “Equipes de Assistência Multiprofissional de Média Complexidade em Saúde Mental”, com objetivo de prestar atenção multiprofissional no nível secundário, apoiando de forma articulada a atenção básica e demais serviços das redes de atenção à saúde.

Comentário
Esse foi o artigo, a meu ver, mais difícil de comentar. Falo aqui a partir da minha experiência de ter trabalhado no SUS em um CAPS II, em Ambulatório, Consultório na Rua e CAPS-ad III. O que verifiquei nesses anos é que, muitas vezes, as Equipes de Saúde da Família, ainda que acompanhadas em matriciamento tanto pelas supervisões de território, quanto pelos Núcleos de Apoio às Equipes de Saúde da Família (NASF), não podem absorver todos os casos de média complexidade.

Se os pacientes de baixa complexidade encontram nos grupos e atendimentos realizados pelas Equipes de Saúde da Família um importante suporte e os pacientes de alta complexidade podem contar com os dispositivos dos CAPS para atenção à crise e acompanhamento longitudinal, os de média complexidade, muitas vezes, não encontram lugar nem no primeiro, nem no segundo serviço. Para onde encaminhá-los? Com o desinvestimento progressivo nos ambulatórios, que inclusive haviam saído da RAPS e retornam agora nas novas diretrizes, a impressão que dá é que se formou um filão que os ambulatórios ainda existentes, e precarizados, não conseguem absorver.